猫下泌尿道疾病
作者/林咏新兽医师（百衛动物临床检验实验室）
本文来自东西部兽医杂志第49期·百衛专栏
猫下泌尿道疾病(Felinelowerurinarytractdisease，FLUTD)为猫下泌尿道受刺激所造成的临床症状的总称，并非单一疾病，发生率约为1.5%，是猫就医最常见的原因之一。
1、病因
猫下泌尿道疾病可能病因包含尿路结石(uroliths)、泌尿道感染(urinarytractinfection，UTI)、特发性膀胱炎(felineidiopathiccystitis，FIC)、解剖异常(如脐尿管永存、尿道狭窄)、创伤、神经系统疾病、行为异常及肿瘤等。猫的尿路结石以鸟粪石(struvite)及草酸钙最常见(图1)，各占约45%。尿粪石结石大多于年轻猫的膀胱中形成，相较于犬由泌尿道感染引起，大部分猫的鸟粪石结石于无菌状态下形成，形成原因与饮食及代谢使尿液pH值偏碱有关，若为感染引起的结石，则常见于会产尿素酶的菌种(如葡萄球菌)。草酸钙结石相较鸟粪石结石较常发生于老年猫，其盛行率有逐渐增加的趋势，原因可能与广泛使用酸化饮食(设计用来预防鸟粪石结石形成)相关，具一流行病学研究显示喂饲低钠、低钾或其它增加尿液酸度的饮食虽可减少鸟粪石结石形成风险，但却有利于草酸钙结石形成，此外，也可能与猫的平均寿命逐渐增加有关。猫尿路结石可位于尿道任何位置造成阻塞，引起下泌尿道疾病相关临床症状，雄性猫相较雌性更易发生阻塞，除了结石本身，其引起的局部炎症反应会造成尿道水肿而加剧阻塞。
图1猫常见尿路结石的外观，上图结石的主要成分为鸟粪石，下图为草酸钙。(图片来源：Grauei；.)
原发性猫泌尿道细菌感染较少发生于猫，继发性猫泌尿道感染起因于正常防御机制受损使细菌可生长于尿道或膀胱。膀胱完全排空为一重要防御机制抵抗细菌感染，因此会干扰正常排尿相关病因，如解剖异常、尿道阻塞或逼尿肌无力等，可造成继发性猫泌尿道感染，慢性膀胱炎症反应伴随纤维化及膀胱壁增厚也会减少逼尿肌张力及造成不完全排空。除上述外，使用尿道导管插入术（尤其放置留置导尿管）合并输液疗法的猫，较易发生与猫下泌尿道疾病相关的继发性细菌性膀胱炎。
猫特发性膀胱炎为猫下泌尿道疾病最常见的病因，一般发生于10岁龄以下猫，尚不清楚其致病机制，目前普遍认为其与环境因素及压力造成猫饮水量、排尿频率及尿液量减少有关，原因包含天气变化、去势、肥胖、分娩、水的味道或可取得性不佳、多猫家庭竞争水及猫砂盆等。研究也确实发现特发性膀胱炎患猫会增加血液正肾上腺素浓度，进而增加尿道上皮通透性、增加疼痛神经纤维（C-纤维）活性及活化神经性膀胱炎症反应。
2、临床症状
猫下泌尿道疾病的临床症状依发生的疾病复合体组成而定。泌尿道未阻塞的病猫通常出现频尿、排尿困难、排尿疼痛及血尿，也可见猫于异常区域排尿，例如浴缸或水槽。饲养于室内的猫容易发现上述临床症状，但对于生活于野外的猫则容易忽略。
泌尿道阻塞的病猫发生的临床症状依阻塞持续时间而定。于6至24小时内，大部分病猫会频繁地试图排尿、步行、发声、躲藏于床下或沙发后、舔生殖器及焦虑，若阻塞于36至48小时内未缓解，可能会发生肾后性氮血症相关的临床症状，含食欲不振、呕吐、脱水、沉郁、虚弱、倒塌、昏迷、低体温、酸血症、过度换气、心搏徐缓及突然死亡。
3、诊断
诊断猫下泌尿道疾病依病史及理学检查结果做初步诊断后，进行进一步检查，包含放射线、超音波、血液学及尿液检查等，以找出造成疾病的确切病因。尿道阻塞通常依据病史及理学检查便可发现，未阻塞的病猫膀胱较小且可挤压，而阻塞的病猫明显可见膀胱肿胀且难以或无法挤压，检查腹腔后部区域患猫会有明显排斥反应，需注意触诊膀胱时避免用力过度造成膀胱破裂。尿道阻塞的雄性病猫阴茎可见郁血及突出于包皮外，有时也可见尿道栓子位于尿道口向外延伸，病猫可能去舔造成阴茎破皮流血。
尿液检查pH值为碱性且尿渣观察到鸟粪石结晶显示可能有鸟粪石相关疾病，需进行放射线或超音波检查及尿液培养以确认是否有尿路结石及泌尿道感染，而对于具酸性尿液的病猫，放射线或超音波检查也有助于确认是否有解剖构造异常（如膀胱壁增厚、息肉、肿瘤等）或非鸟粪石成分的尿路结石。
若已排除含感染、结石、肿瘤等其它因素后，仍未知猫下泌尿道疾病的确切病因，即可诊断为猫特发性膀胱炎。
4、治疗及预后
对于非阻塞性猫下泌尿道疾病病猫，治疗方式依发生的疾病而定。若鸟粪石尿路结石存在，给予酸化处方饲料可有效溶解结石，给予时间应持续至超过放射线检查不再观察到结石存在的时间点30日。可使用的处方饲料包含HillsFelinePrescriptionDietc/d、ScienceDietFelineMaintenance、lamspH/S、PurinaUR-FormulaFelineDiet及WalthamVeterinariumFelineControlpHormulaDiet，上述饮食经代谢会形成酸性离子从尿液排出，可于喂食后4至8小时测量尿液pH值，理想应维持于6.2至6.4，若于饮食疗法期间尿液仍维持碱性，需考虑饮食问题或是可能有会产尿素酶的细菌感染，若尿液细菌培养结果为阳性，依敏感性试验结果给予抗生素治疗。若结石成分无法藉由饮食疗法溶解，则建议执行膀胱切开术取出结石。
大部分非阻塞性猫下泌尿道疾病具自限性，病猫出现相关临床症状5至7日后会自行缓解，即使如此，仍建议给予一些药物缓解动物症状，包含抗胆碱药、止痛药、解痉药、抗忧郁药及消炎药等。除上述外，环境管理也相当重要，有助于预防猫下泌尿道疾病发生的方法包含：干饲料转变为罐头饲料可帮助增加水分摄取及减少尿液浓度、饮水维持干净且容易取得、于多猫家庭增加猫砂盆数量及频繁清理减少猫只紧迫、增加游玩活动及隐密躲藏的空间等。亦有研究指出使用猫费洛蒙疗法可产生镇定作用、舒缓猫只情绪进而有助于减少压力。
对于阻塞性猫下泌尿道疾病治疗首要目标为缓解阻塞，治疗的紧迫性根据病猫的身体状况而定，精神佳且无氮血症病猫可先镇静并执行尿道导管插入术疏通尿道即可，于一些病例经温柔地按压膀胱、按摩阴茎或经直肠触诊尿道可缓解尿道阻塞，若仍未有尿液流出，可使用无菌生理食盐水经导尿管将尿道栓子或结石冲入膀胱。对于状况不佳病猫需测量血清钾离子浓度或心电图以评估高血钾症程度，也应测量血清尿素氮及creatinine浓度评估肾后性氮血症程度，并给予输液支持疗法直至高血钾、酸血症或尿毒症缓解。因一些病例可能出现阻塞后利尿，建议每4至8小时测量尿液体积以调整输液，需注意低血钾症可能会发生于长期利尿的猫只，此外，若病猫有严重血尿，每日需监测血比容至少1次。
具以下状况之尿道阻塞雄性病猫，建议放置留置导尿管（图2）：1、无法恢复正常尿流；2、反复膀胱灌洗可取出大量碎片；3、病猫逼尿肌无力且无法以人工方式挤压膀胱每日至少4次；4、重症监护病患须定期检测尿液以调整输液。病猫可考虑使用伊丽莎白颈圈预防其咀嚼缝线及移除导管，放置期间可给予phenoxybenzamine或prazosin减少因留置导尿管刺激引起的尿道痉挛。不建议给予预防性抗生素，但放置留置导尿管并接受静脉输液以利尿的猫只，容易发生继发性细菌性泌尿道感染，因此每日需检验尿渣是否具细菌及白血球，必要时进行尿液培养。
尿液检查pH值为碱性且尿渣观察到鸟粪石结晶显示可能有鸟粪石相关疾病，需进行放射线或超音波检查及尿液培养以确认是否有尿路结石及泌尿道感染，而对于具酸性尿液的病猫，放射线或超音波检查也有助于确认是否有解剖构造异常（如膀胱壁增厚、息肉、肿瘤等）或非鸟粪石成分的尿路结石。
若已排除含感染、结石、肿瘤等其它因素后，仍未知猫下泌尿道疾病的确切病因，即可诊断为猫特发性膀胱炎。
若无法藉内科方式缓解阻塞，建议考虑执行尿道造口术，于手术前需稳定尿毒症病猫的生理状况，手术可有效减少因肾后性出血症而死亡的可能性，然而因手术移除了部分生理防御机制，会增加细菌性泌尿道感染的风险，因此毎年需定期做尿液检査及尿液培养。
非阻塞性猫下泌尿道疾病病猫预后大多良好，阻塞性猫下泌尿道疾病病猫若未及时处理其预后不佳，及时处理则预后不定。此病复发机率极高，饲主需特别注意平日地照顾及生活环境地改善，才能使此病不再发生。
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