大家都在看（点击阅读）
他曾经帮人堕胎次…...辞职后说出的真相震惊了很多人！
性开放，毁了多少女生！该收收了，也该清醒了！
宫腔粘连如何进行诊断、治疗及术后管理？
hCG、孕酮、流产是怎样的三角关系？
宫腔粘连如何进行诊断、治疗及术后管理？
生殖内分泌那些事儿——卵巢功能及月经不调
先吃饭还是先吃药？人民日报发布正确服药指南，权威实用！
阴道炎、HPV感染……原来都和这种菌有关系
这水果被国际公认为强致癌物，我国却还有万人无法自拔！
服药后发现怀孕了，这孩子能不能要？
90后，记得喊你妈妈去取环
委屈的“避孕药”：其实很强大，却总是被人骂！
女性宫寒怎么办？
一个和99%宫颈癌有关的“坏家伙”的自白书！
原创：J.W.Studd更年期中文版
Source:J.W.Studd.Climacteric.;14:-.
翻译审校：李春燕穆玉兰译郁琦审校（医院妇产科）
摘要
经前抑郁、产后抑郁以及围绝经期抑郁都与卵巢分泌的激素水平变化有关，而且激素治疗有效。遗憾的是，精神病学专家尚未接受此种形式的治疗方式。本文旨在简化和明确此类方案。激素治疗方案应包括经皮雌激素，可能也包括睾酮，此外对于有子宫的患者，也要同时给予孕激素。通常来说，此三种激素需要达到平衡。适当剂量的经皮雌激素会抑制卵巢功能，同时会抑制周期性激素变化，而正是这种变化可导致经前抑郁。在经前期抑郁、围绝经期过渡阶段的抑郁及产后抑郁中，雌激素也有提高情绪的作用。添加经皮的睾酮可能有助于提高情绪、精力和性欲。问题是这类女性往往无法耐受孕激素，若不能耐受而临床又必须给予，则孕激素应在达到阻止子宫内膜增生、消除经前期综合征的临床症状效果的前提下，使用最小剂量及最短疗程。使用雌激素治疗抑郁的时候并不排斥抗抑郁药物的联合应用。激素敏感性的抑郁不能够通过测量激素水平进行诊断，而只能通过详细的月经周期及孕期和围绝经期相关性抑郁的病史进行诊断。这些问题很有必要，可以改善目前经前抑郁被错误地诊断为双相情感障碍并给予错误地治疗的内分泌研究现状。
关键词：雌激素；经前抑郁；产后抑郁；围绝经期抑郁；睾酮；双相情感障碍
引言
对于那些相信某些女性特定类型的抑郁是缘于内分泌原因产生的学者来说，令其失望的是这类患者中几乎没有人使用内分泌治疗。究其原因可能是精神科医生并不认同此类文献，或者他们并不熟悉激素微妙的使用剂量、方案或者激素之间的联合应用。不用这类治疗，他们将可以避免处理激素治疗相关的微小问题，比如不规则的子宫出血及乳房不适，而这类微小的不适实际上是十分容易解决的，但却是精神科医生经验及实践领域以外的，而此类不适又是患者所主诉。本文的目的旨在概述激素相关性抑郁的共识、治疗的指南及简单的治疗细节及相关不良反应的处理，如此就可以使这类治疗方案逐渐成为临床首选，使更多的抑郁症妇女从中获益。毫无疑问的是，越来越多的激素治疗副作用在年成为很多精神科专家拒绝尝试此项治疗的足够理由。但是，事实上，这些专家从未对激素治疗产生兴趣。随后来自相同试验对象的报道已经证实，这些不良反应发生在开始进行联合口服雌激素及孕激素治疗的女性中，这些女性已经是绝经20年后，或者是超过70岁的妇女。本文讨论的是围绝经期的年轻女性，接受了经皮雌激素的治疗，没有发生口服雌激素所引起的静脉血栓或者卒中的风险。此外，由于主要的不良反应是因其中的孕激素导致的，因此激素治疗应尽可能少地使用孕激素。发生于女性中的很多类型的抑郁可以被雌激素有效的治愈，这些抑郁往往发生在体内激素波动的女性中。每月周期性出现的经前期焦虑，属于经前期综合征（premenstrualsyndrome，PMS）[或者被精神科医生定义为经前期焦虑症（premenstrualdysphoricdisorder，PMDD）]，产后抑郁症发生于分娩后的数周或数月，持续数月的激素波动所产生的焦虑往往发生于最后一次月经之前的绝经过渡期。有证据显示，这类雌激素敏感的情绪障碍、经前期焦虑、产后焦虑以及围绝经期焦虑，应当被称为“生殖相关性焦虑”，以此来强调性激素在病因学的相关性及治疗学的有效性。一些情感脆弱的女性发生上述情况时，最初常被全科医生或精神科医生诊断为45岁抑郁。这很常见。通常这些妇女年轻时有经前期抑郁的病史，更为典型者，在孕期闭经时，即使有呕吐或其他产科并发症发生，仍然情绪很好。产后，这些妇女通常会经历持续数月或数年的产后抑郁。但月经复现，抑郁会呈现周期性变化，如同经前期抑郁复现。这种情况会持续多年，逐渐严重，并随着绝经的临近变得越来越没有周期性。在这期间，她可能会使用抗抑郁药物或者情绪稳定药物进行治疗，更有甚者，对于严重的难治性抑郁，当诸多选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreceptorinhibitors，SSRIs）无效时，会使用电休克疗法。这段历史发生于20多年前，对于全身健康、工作、婚姻以及性欲产生了严重的损害，并未对改善抑郁情绪产生任何积极作用。此后，雌激素的应用愈加困难，因为患者更加依赖于精神科药物、精神科医生或者心理学家。因此很容易理解，为何在过去的10年中，抗精神病药物的处方增长了4倍以上，尽管多种副作用已被报道，包括体重增长、精神错乱、性欲减退以及双倍的致命性卒中的发生。更年期结束之后，女性抑郁较同龄的男性发生率低。同时，雌激素治疗绝经后抑郁的证据并不明朗，尽管雌激素可以改善由于血管舒缩产生的失眠症和疲劳，有助于改善情绪。同样的，雌激素对于阴道萎缩所致的性交困难、复发性膀胱炎的治疗可以显著改善绝经后妇女的婚姻生活，改善情绪，但是雌激素治疗内在性抑郁的疗效仍有待证明。教条主义的说法是，雌激素应该被应用于改善绝经后妇女的围绝经期症状，而不是首先作为抑郁症的治疗方法，但是在临床实践工作中，雌激素确实对伴随或不伴血管舒缩或生殖道萎缩相关症状的绝经后抑郁有所帮助。
激素敏感性抑郁的诊断
激素治疗抑郁症应建立在雌激素敏感型抑郁正确诊断的基础上，最重要的是应该明确激素水平的测量对其诊断毫无意义。所有给出的病例均为绝经前妇女，具有正常的雌二醇、卵泡刺激素以及睾酮水平，尽管其激素水平不是最佳状态，但都处于正常范围。有些患者抑郁症状的严重程度、甚至是发生时间均与月经周期密切相关，她们也相信自己的抑郁是激素相关性的，但全科医生有时会告知她们激素水平正常，不应该使用激素治疗，这种情况非常常见。因患者往往处于绝经前期，其激素水平是正常的，很多患者因此错过了激素有效治疗的时机。病史是鉴别雌激素敏感性抑郁与其他原因抑郁的关键因素，尤其是双相情感障碍。对于激素相关性抑郁来说，误诊比较常见。双向与单向障碍的严重程度通常随月经周期发生改变，目前已被充分认知；精神障碍与经前期综合征需要截然不同的治疗方案，但是，两者经常在诊断上发生混淆，这一问题目前尚未被普遍认识到。抑郁症状与月经周期的关系可能是诊断激素敏感性抑郁最关键的线索。这些女性可能在青少年时期就有令人苦恼的经前期综合征，即使她们尝试去处理这些不适，仍然会深刻地影响她们的人际关系和工作。这可能与繁重痛苦的月经期有关，仍应询问患者每月中有多少天状态良好。明确这一点非常重要，在没有抑郁时，她们总是情绪良好（大概每月有10～20天）。患有经前期综合征的妇女，除了每月在情绪正常的时段抑郁缓解，缺乏躁狂症或与双相情感障碍高度相关。怀孕期间性腺/胎盘激素水平升高，处于稳定状态，这些女性会情绪良好。很多具有长期抑郁症病史的围绝经期妇女会表示她们最后一次感觉良好是在很多年前的最后一次怀孕期间。这是雌激素敏感性抑郁诊断的一个非常重要的线索。既往一次或多次产后抑郁症病史也是诊断激素敏感性抑郁的一个非常重要的标志。激素敏感性抑郁的治疗
Klaiber及其同事于年开展了第一项关于雌激素的对照试验，试验选择因复发性多型抑郁入院的妇女，给予过大剂量的雌激素口服。结合雌激素（倍美力）的剂量从每日5mg开始增加至25mg，而不管临床诊断如何，试验组的妇女均表现为抑郁明显缓解。由于后期关于剂量的警戒，这项试验并未被重复进行。然而，使用生理剂量的非口服雌激素治疗三种类型的激素相关性“生殖抑郁”取得了阳性结果。
经前期抑郁症
在DSM第四版报道中，美国精神病学会（AmericanAssociationofPsychiatrists，APP）已经将PMS重新命名为经前焦虑症（premenstrualdysphoricdisorder，PMDD）。这一命名与明确这一疾病无关，通过应用“焦虑”这个术语，使PMDD看起来更像是一种精神疾病，而不是内分泌疾病。APP这一命名的改变，只是改变疾病的范畴，而不是对疾病的更好理解。卵巢周期综合征能更清楚的解释卵巢每月内分泌的变化，可能是一个更合适的命名。
由于经前抑郁和这一综合征的其他周期性病变都与排卵有关，因此其主要治疗是抑制排卵、去除引起周期性症候的激素水平的周期性变化。经前期抑郁最可能的病因是患者不能耐受排卵后内源性孕激素的产生，遗憾的是这些患者也不能耐受任何孕激素制剂，这些孕激素的副作用都有剂量及时间的依赖性。这种患者应用孕激素来保护子宫内膜时应使用最低有效剂量和最短有效时间以减少症状的产生。口服避孕药虽然能抑制排卵和卵巢周期，但是由于每月有21天持续应用孕激素，因此治疗经前期抑郁效果不好。即使每日不间断口服避孕药减少激素波动，但是在一些患者中，孕激素仍然是一个问题，经前期综合征的症状改为持续性存在而不是周期出现。屈螺酮是具有抗雄作用的孕激素，包括优思明和优思悦（BayerPharma,Berlin,Germany）。已有学者认为屈螺酮对治疗PMS有效，一些学者已经推荐其作为一线治疗药物。严重的PMS患者经皮给予雌激素能抑制排卵，治疗有效。可以每日涂2.5~5.0g凝胶或是每周两次μg的皮下埋置补片，对于经皮雌激素制剂疗效显著又需要长期治疗的妇女可以每半年皮下埋置50mg雌激素。但是需告知患者，用药前两周可能感觉更差，其情绪变化更像早孕期改变，只有在用药一个月、排卵受抑制之后才有效。口服雌激素可能也有效，但是尚未得到已发表研究的支持。患者需要孕激素抑制内膜增生和不规则出血，但是这些女性由于孕激素不耐受，推荐短期小剂量的应用孕激素，推荐在每个月经周期前七天给予2.5mg的炔诺酮或是mg黄体酮栓剂；这样就会在每个月经周期的第10天左右有周期性的撤退性出血。用这种方式重建月经周期可以阻止不规则出血，相反，正常情况下很少有可以预测的阴道流血。另一个小的优点是这种治疗每年会有12次规则的撤退性出血而不是13次。对于欲行子宫及双侧卵巢切除以治疗经前期抑郁的妇女来说，使用GnRH类似物可以更有效的抑制排卵和卵巢功能，既可以作为诊断手段，又是很好的治疗方法。GnRH类似物治疗花费很高。而且，每个月注射GnRH类似物会产生绝经期症状，如潮红、多汗、骨质流失等，通常需要雌孕激素的反加治疗。再次强调，孕激素虽然可以保护子宫内膜，但也可以产生孕激素相关的PMS的副作用。替勃龙可以替代孕激素，因为它不会产生撤退性出血。如果通过改变孕激素制剂或降低剂量，还无法改善孕激素不耐受引起的症状，则推荐使用曼月乐宫内节育器（intrauterinesystem，IUS）。曼月乐需要5年更换一次，可以有效去除月经周期、避免不规则流血。曼月乐IUS是一种十分有效的治疗方式。然而，仍有10%孕激素不耐受的女性会出现孕激素全身吸收引起持续性的抑郁、疲倦、腹胀等症状。这些症状在去除IUS后24小时内消失。经前期抑郁的患者经常有体能和性欲丧失的经历，尤其多见于服用抗抑郁药一段时间后。这对其在性关系、自尊方面产生严重的负面影响，但是可以通过皮下注射睾酮来改善。睾酮的剂量可以为μg每周两次，或者给予合适剂量的睾酮胶，剂量大约为男性每日雄激素剂量的1/10。在症状改善并埋置50mg雌二醇后，可加用mg的睾酮片剂。经过长期治疗，6个月体内埋植药物一次，曼月乐IUS每四年更换一次，是一种在绝经期后能维持多年的简单的治疗方式。该剂量或更低剂量及给药间隔可以维持多年，就可以有效避免药物耐受。另外一种抑制排卵、治疗孕激素不耐受的方法是应用抗雄激素的醋酸环丙孕酮，每天25mg。这同时是一种避孕方法，有效治疗女性痤疮、多毛和易激性。该方法可以有效治疗严重的周期性经前期综合征，但是由于这种药物便宜、没有专利、利益低而没有经过试验验证。但却是有效的。这种治疗方法基于经前期抑郁是一种内分泌疾病，而非精神疾病。除了抑郁、体力丧失、PMS同时伴有周期性躯体症状，如乳房胀痛、出血和头痛等，这些症状可以在上述治疗后消失。对于严重PMS的女性，最重要的是如果精神科医生或全科医生不能提供激素治疗，应避免接受这些医生的治疗。产后抑郁症
没有人能低估产后抑郁症的严重性，因为多达10%的健康女性在产后数周或数月可以发生，并持续数年。产后抑郁症并不是在产后一周内发生的。服用抗抑郁药、进行心理治疗或者入住母婴同室病房治疗产后抑郁症，可以产生不同程度的疗效，但是，产后母体激素水平的急剧下降提示激素是产后抑郁症的病因。通过调整荷尔蒙水平，我们在曾经患有产后抑郁症的女性身上创建了假孕模型，并突然中断激素干预从而实现了产后抑郁症的重建。已证实雌二醇治疗产后抑郁症有效，即使对抗抑郁药反应不佳的患者也有效，但是精神病医生却很少使用雌激素治疗产后抑郁症，相反，产科医生却越来越多地使用雌激素。有人推荐孕酮和孕激素治疗产后抑郁症，但目前尚无证据表明治疗有效，与之相反，有些研究表明孕酮和孕激素治疗是无效的，并且一项系统评价显示雌激素可改善产后抑郁症患者的情绪，但炔诺酮却使之加重。目前推荐的激素疗法是使用经皮雌激素制剂。最初的研究里使用μg的片剂，2次/周，取得了明显的疗效，但可以使用更大剂量。另一种替代方法是使用等效剂量的雌二醇凝胶，比如2.5~5.0g雌二醇凝胶（AscendTherapeutics公司），2次/天。虽然最初的研究调查是基于未进行哺乳的女性，但是在这些患者身上并不反对使用雌激素，因为哺乳一旦建立，雌激素不会对它产生抑制作用，同时，尽管激素会分泌到母乳中，但无论新生儿性别如何，都不会对其造成不利影响。并且作为经皮制剂，它不会在产褥期引起静脉血栓形成。这种治疗的疗程可以根据需要延长；它可能会持续超过一年，毫无疑问，当病情反复或者出现周期性PMDD型症状时，也可以使用。尽管雌激素是一种更为有效和符合逻辑的治疗方法，但是它不可能取代抗抑郁药作为一线治疗。建议雌激素与抗抑郁药联合治疗是合理的，值得考虑。应该意识到，产后抑郁症可能是一个女性心理健康的转折点。产后多年，她也会就其长期的抑郁史向她的医生咨询，尽管其当年分娩后情绪良好，完全无抑郁倾向。紧随其后的是抑郁症和药物的恶性循环，但是如果在这一激素相关性心理疾病的初始治疗时使用雌激素，就可以避免这种恶性循环的发生。这些中年女性声称，她们上一次情绪良好的时候就是她们上一次怀孕的时候，在分娩后数月发生抑郁症，之后当再次怀孕时循环反复。围绝经期抑郁
围绝经期抑郁是由多种因素造成的，主要与激素水平的变化有关。雌激素治疗可以有效缓解血管舒缩症状，如潮热、夜间盗汗等，这些症状可以导致失眠、乏力、效率低、抑郁等。尽管如此，治疗上述症状目前使用SSRI类药物。推荐使用文拉法新，尽管它撤药困难、不如雌激素有效。雌激素降低导致的盆腔器官萎缩，可引起阴道干涩、流液、性交痛、性欲降低、由不适性交引起的膀胱炎等。任何标准的激素替代（HT）方案，无论口服还是经皮，周期性或连续应用小剂量孕激素，均可消除上述症状。
绝经过渡期，在月经周期消失之前，并在对雌激素有反应的血管舒缩、萎缩症状出现之前，也存在抑郁。围绝经期抑郁可在绝经前很多年出现，对雌激素有反应，其对雌激素的反应较高龄的绝经后妇女敏感。治疗围绝经期抑郁，首选与前述治疗经前期抑郁相同剂量的经皮制剂，贴片、凝胶或皮下埋植补片均可。对于更年期抑郁症者在服用抗抑郁药物治疗时，推荐同时加用雌激素治疗以提高药物的反应性。有子宫的妇女需要周期孕激素治疗或放置曼月乐IUS。子宫切除术后妇女，不需要补充孕激素，如果同时行双侧卵巢切除术，缺少卵巢来源的雄激素，补充睾酮可以改善性欲、提升精力，同时也可以改善情绪、缓解头痛。手术的作用
有PMS或围绝经期抑郁的妇女通常对孕激素不耐受，在孕激素治疗的7天或更长时间之内会重复出现典型PMS综合征。对于这种情况可以使用具有弱雄性活性的孕激素治疗，或缩短用药时间。经皮孕激素凝胶通常无效，因其基本不被吸收，也无保护子宫内膜的作用。可以使用天然孕激素如安琪坦，或者曼月乐IUS。如果都失败了，可选择停用激素治疗行子宫及双侧卵巢切除术。对于这种情况，一般来说没有太多选择余地，因为子宫内膜消融术后仍需要孕激素治疗，栓塞术是不恰当的。但这些治疗措施经常在某些场合被提及，因为抑郁症无论对于医生还是患者来说是持久和漫长的，而且又不愿意使用更合逻辑和更有效的治疗方法（即子宫双附件切除）。许多研究报道手术成功治疗严重的PMDD，在很多期刊中显示子宫切除可以改善心情，无疑是因为切除子宫可同时去除PMDD和其他周期症状。而且，选择这一治疗时，应考虑到有4%的女性死于子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌。事实上，恰当选择手术，可以%永久性治愈PMS和其他周期性的疼痛症状，例如乳腺痛、月经相关的偏头痛、每月一次的腹胀。子宫双附件切除不应该作为根治抑郁症的最后选择，因为它可以带来极多的益处。要做就做全宫双附件切除，保留卵巢不会缓解周期症状；而且已在使用的激素治疗可以防止术后的绝经症状，而且应该继续使用下去。对于处在绝经前并且不耐受孕激素需要用雌孕激素治疗缓解雌激素缺乏症状的妇女，去除卵巢保留子宫是不明智的，尽管手术范围缩小了。而且，使用雌孕激素会使PMDD症状重现，恢复月经周期，这同患者通常的绝经前症状和月经期症状一样糟糕。这种手术可以通过腹腔镜进行，住院1~2天即可。
结论
本文的目的旨在鼓励精神科医生、全科医生及妇科医生对特定形式的女性抑郁症考虑使用雌激素治疗。这并不是建议各种类型的抑郁患者都使用雌激素治疗，只是在激素水平变化和抑郁出现有关时使用，包括经前期抑郁、产后抑郁、围绝经期抑郁，尤其是在绝经前的过渡期妇女。在过去的20多年里，随机、双盲试验证实这些妇女对雌激素治疗有反应，尽管如此，精神科医生仍然很少使用雌激素治疗。毫无疑问，对雌激素治疗缺乏培训及了解是主要因素。这种治疗依赖于三种主要激素之间的平衡。概括而言，雌激素可改善情绪、雄激素也可改善情绪，同时提高性欲。问题是孕激素，即使是天然孕激素，也可以导致抑郁、精力低下、类似PMS症状重现。7天孕激素治疗是传统的12天治疗的折中，但可以发挥足够的内膜保护作用。激素敏感性抑郁症的正确诊断，依据患者的需要和对激素治疗的反应，恰当地选择三种激素的比例是目前面临的挑战。?
免责声明：本推荐文章
热点文章
