盆腔痛

这是BMJ的“10分钟咨询”系列之一，用于帮助初级保健门诊解决常见的临床问题。虽然浅显，但是总比一上来就诊断“慢性盆腔炎”、开出一大堆似是而非的药来好得多。

需要采集什么样的病史？

对于盆腔痛的女性，需要询问以下问题，特别注意那些需要严重警惕的问题。

她能否准确描述感觉疼痛的部位？月经周期怎样，是否规律，有无经量过多？

是否有痛经或性交痛？如果有，这些症状是否是新发的？病理性的原发痛经较为少见，通常不需要转诊。

她是否担心性传播疾病？是否有阴道分泌物异常从而提示感染？

询问癌症家族史。其他家庭成员疼痛和月经的信息常常也有所帮助。

是否有性交后或经期出血提示宫颈病变？

是否有生殖道外伤史？外伤可能由于性虐待、强奸、女性生殖道“割礼”或分娩所致。如果有，是否需要性心理咨询，或恢复生殖道“割礼”损伤的手术，或侧切瘢痕修复手术？仔细考虑如何问这些敏感问题。

疼痛是否和月经、排便和性活动有关？疼痛日记有助于澄清周期疼痛性质，监测症状进展。痛经的重要症状以及慢性盆腔痛是内异症或腺肌症的特点。

是否有其他相关症状提示其他可能的诊断？但是要记住内异症可以导致下述任何症状之一：

?肠道症状，如腹胀和多屁，提示肠道激惹综合征或炎性肠病。

?泌尿系症状，如尿频、尿痛，提示间质性膀胱炎。

?肌肉关节症状，如行走或举重时的疼痛。

患者是否有提示需要考虑精神疾病诊断的症状？她抑郁或焦虑吗？

患者在使用什么避孕方式？最近放置的宫内节育器也许和症状有关，而宫内缓释系统可以作为一种治疗手段。

患者是否有不育、手术或盆腔炎性疾病的病史，从而提示盆腔瘢痕或粘连？不育的病史也增加内异症的风险。

她的症状对她的生活有何影响？她能否有正常的性生活？她是否需要请假？严重的症状更提示内异症。

检查

检查腹部有无包块或既往手术的瘢痕组织。

检查外阴有无皮肤病变。检查宫颈有无异常，如接触性出血或组织增生或溃疡。如果需要，就进行机会性宫颈细胞学检查。

宫颈管内拭子进行性传播疾病的检查。感染可能也会导致触痛。

检查子宫和附件的大小，形状，位置和活动性。子宫包块提示子宫肌瘤或子宫腺肌症。附件包块可能是卵巢囊肿或输卵管积水。年轻女性恶性病变少见，但并非不可能。盆腔器官触痛或活动欠佳可能提示内异症，如后穹窿的结节组织等。盆腔炎性疾病或既往手术的粘连也能导致类似症状。

骶髂关节或耻骨联合的触痛提示肌肉关节病变。

如何处理？

只要能排除严重的病理情况或症状加重，绝大部分患者可以在初级保健的情境下以止痛药治疗。

与月经周期相关性的症状可能会对于抑制排卵（如果患者不需要妊娠）的药物有效，如复方口服避孕药或仅含孕激素的药物（口服，皮埋或注射）。

如果临床发现都是正常的话，经阴道超声可能帮助患者和医生进一步确定是否正常。如果体检发现子宫增大或发现任何盆腔包块，都需要进行经阴道超声检查，它对于诊断子宫肌瘤和卵巢囊肿的特异性和敏感性都很高。超声检查正常也不能排除粘连或子宫内膜异位症。

有些患者可能会受益于局部热疗、饮食改变、补充维生素、经皮电神经刺激（TENS）甚至自助小组，尽管这方面证据并不充分。

宫内缓释系统是种很好的选择，对于内异症治疗有其指证，特别是对于主要症状是痛经的患者。

如果症状严重并提示内异症，或者无法以药物治疗缓解，建议转诊进行腹腔镜检查。有证据说明30%-50%的腹腔镜没有任何病理发现，且很多发现的病理结果并非确实为疼痛的原因。

附：需要引起严重警惕的、提示严重病理情况的问题：

持续的性交后出血或非经期流血

盆腔包块

宫颈异常外观

直肠流血或肠道习惯改变

突然出现的体重下降

文献引自：BrownR,VyasS.Pelvicpain.BMJ.;(nov):h-h.

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