曾辉医生按：作为一名儿科专业本科科班出身的肿瘤科大夫。本人对儿童肿瘤既有专业素养还有热情且有20余年的临床工作经验，年起一直从事肿瘤的放化疗一线工作。治疗儿童肿瘤找曾辉大夫会是非常不错的选择。
第一节概论
１.概述
随着科学的发展和社会的进步，近20年来，妇幼保健工作在世界范围内得到普遍加强，儿童预防接种得到普及；同时抗生素在临床及时、正确的应用，使过去严重威胁儿童生命健康的感染性疾病的发病率和死亡率明显下降。另一方面，环境的污染、人口的急剧增长导致人类生存环境的不断恶化，使得小儿恶性肿瘤的发病率逐年上升，成为继意外事故之后、致儿童死亡的第二位原因。根据美国国家癌症协会的统计数字，15岁以下儿童恶性肿瘤的发病数为14/10万，15-19岁年龄组为20/10万。80年代中期全世界64个国家中小儿恶性肿瘤的发病数为20万人/年，其中亚洲人，美洲人，非洲人，欧洲人。我国儿童肿瘤的发病情况缺乏全国性的统计，上海地区的统计数据（-）表明，年发病率男女分别为12.0/10万人和10.2/10万人，若以10/10万人推算，我国3亿儿童中每年约有3万儿童罹患恶性肿瘤，其中1/3为白血病，2/3为实体瘤。限于经济条件和诊治水平，不少患儿得不到及时系统的治疗，生命受到极大威胁。
儿童肿瘤有其自身的特点，表现在：１.良性肿瘤所占比例较高，良性肿瘤与恶性肿瘤之比约为2.1:1，良性肿瘤最常见者为血管瘤和淋巴管瘤；而成人以恶性肿瘤更为常见，相对常见的良性肿瘤多为软组织肿瘤，尤以脂肪瘤多见。２.儿童恶性肿瘤多为原发性肉瘤和胚胎性肿瘤（约占92％），属于非上皮性肿瘤，多来源于胚胎残留组织和中胚层，常侵犯造血系统、中枢神经系统、交感神经系统、骨和软组织等；而成人则以上皮源性肿瘤为主（87％），常侵犯肺、乳腺、胃肠道、肝脏和头颈部等。这两大类肿瘤的比率在患儿年龄达到15-19岁年龄组时，会出现交叉（各占50％左右）现象。３.发生在儿童尤其是婴儿期的肿瘤，不论是良性抑或恶性，有自行消退的可能性。如毛细血管瘤大部分可自行消退；婴儿期的神经母细胞瘤部分也可自行消退。４.环境因素不是儿童肿瘤发病的主要病因，主要致病因素与遗传有关。大多数儿童肿瘤发病早，常伴发多种先天性畸形和常呈双侧或多发性发病；染色体异常较为常见，且多集中分布在若干条染色体上，如第11--15对染色体,主要表现为缺失、重复、移位、倒位、极端重排列、单体断裂等。5.儿童肿瘤少见成人肿瘤的典型征象，由于其恶性肿瘤生长速度很快，即使肿瘤已生长的较大，也很少见明显的消瘦、贫血、恶液质。
２.诊断
２.1. 临床表现:
除白血病外，儿童肿瘤多以无痛性肿块为主要临床表现，体表肿块常能早期被发现，而较深部的肿块早期发现较为困难，等发现时往往已长得较大或已出现转移。
2.1.1. 无痛性肿块 往往可根据肿块的大小、质地、生长速度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度等，判断是良性抑或恶性肿瘤。肿物若为圆形或椭圆形，囊性，表面光滑，边界清楚，活动度好，生长缓慢者，多为良性；反之，若肿物形状不规则，质地较硬，边界不清，与周围粘连或生长速度很快者，则恶性可能性大。
2.1.2. 压迫症状及腔道梗阻症状 依压迫和梗阻部位不同，临床表现各异。如颅内肿瘤可引起颅内高压症状；颈部巨大肿瘤可引起呼吸困难；纵隔肿瘤可致上腔静脉压迫综合征；胃肠道肿瘤可引起肠梗阻；盆腔或骶尾部肿瘤可压迫或浸润直肠或膀胱，导致排便、排尿困难。
2.1.3. 腹痛 腹部肿瘤可因胃肠道梗阻、肿瘤包膜肿胀、肿瘤浸润、肿瘤蒂扭转等而引起疼痛，特别是后者可引起剧烈疼痛。
2.1.4. 继发出血和感染 较常见者为淋巴管瘤，可继发囊内出血和感染。
2.1.5. 全身症状 儿童恶性实体性肿瘤较少见全身症状，但某些肿瘤如恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤可以有发热、贫血、消瘦等。
2.1.6. 其他 儿童肾肿瘤和膀胱肿瘤的血尿发生率尽管不及成人多见，但仍可见到。某些具有内分泌功能的肿瘤，如卵巢颗粒细胞瘤、睾丸间质细胞瘤，因内分泌功能代谢异常，可致第二性征提前发育。骨肿瘤或转移性骨肿瘤可引起骨痛和关节痛。
2.2 儿童肿瘤临床早期症状 儿童恶性肿瘤多见于５岁以内，由于患儿不能自诉症状，早期发现较为困难，往往延误诊断。但只要广大肿瘤和儿科专业医师提高对肿瘤的认识，详细询问病史和仔细地体检，仍然可以发现部分早期肿瘤患者，如出现以下症状，应考虑有无恶性肿瘤的存在：
2.2.1. 不明原因的长期发热，可为低热，也可为持续不退的高热。
2.2.2. 淋巴结肿大，特别是无痛性、非感染性肿大淋巴结应引起重视。
2.2.3. 造血功能下降（贫血、白细胞减少、血小板减少），常见于白血病和恶性肿瘤骨髓浸润，必须尽早行骨髓细胞学检查。
2.2.4. 中枢神经系统肿瘤是儿童常见恶性肿瘤之一，反复、持续的晨起头痛，应怀疑是否为脑瘤的早期表现，必要时可行CT、MRI检查。
2.2.5. 视网膜母细胞瘤可出现猫眼反射，即眼底有黄色或白色的反射光，早期可有视野的改变，如患儿视物时要改变头部位置，眼底检查应当及早进行。
2.3. 体检
2.3.1. 系统体检 常规体检包括患儿一般状况，对外界的反应程度，有无消瘦、贫血或营养不良。表浅淋巴结有无肿大，特别应注意颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟、掴窝、滑车上有无淋巴结肿大。若有肿大，应注意肿大淋巴结的部位、大小、质地、活动度、有无融和、有无疼痛、四肢有无水肿等。应常规检查体表有无肿块、有无出血瘀斑、外阴有无异常。同时应注意头颅、胸腹、盆腔和脊柱体检。头颅应注意有无肿块结节，有无颅骨缺损；胸腔体检重点注意有无纵隔增宽、胸腔积液；腹腔检查应注意肝脏大小、质地、表面光滑度等，并应注意脾脏有无增大；直肠指诊也应列为常规，常应用腹－肛门双合诊，以利早期发现盆腔的病变。
2.3.2. 局部体检 重点检查肿物的位置、大小、形态、边界、质地、活动度、表面光滑度及与周围脏器的关系等。有些血管瘤局部加压后变形、缩小；某些肿物听诊有血管杂音；疑为囊性肿物可做透光试验。
2.3.3. 儿童体检的特点 儿童体检多不合作，年长儿尚可通过说服解释工作以争取其合作，不合作的婴幼儿则应口服镇静剂使其安睡，以便检查。儿童处于生长发育期，不同肿瘤的好发年龄有一定差异，体检应根据不同年龄有所侧重。
2.4. 实验室检查及影象学检查见相关章节。
3.治疗原则
儿童肿瘤的治疗方法基本同成人，即手术治疗、化学治疗、放射治疗和生物治疗，中医中药可作为一种辅助治疗。
3.1.1. 手术治疗
目前仍是恶性实体瘤的主要治疗手段，凡需切除的肿瘤，不论年龄大小、应尽一切努力及早手术切除。某些局限性的肿瘤，单用手术切除即有可能治愈，且年龄愈小，治愈的可能性愈大。因此，对早期而局限的肿瘤应视为紧急手术。近年来，随着化疗和放疗的进展，发现单一手术对小儿恶性实体瘤已不能达到根治的目的，故小儿恶性肿瘤的手术原则也发生了一些变化：１）对能切除的恶性肿瘤要尽可能切除，并行扩大根治术。２）对化疗和放疗敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤等，应先行化／放疗后再行手术，以缩小手术范围，去除可能存在的微小转移灶，防止复发和／或转移。３）对瘤体过大或与周围组织和／或器官有粘连而不宜手术者，可先行化疗和／或放疗，待肿块缩小后再手术，是为延期手术。４）手术切除后，必须根据恶性肿瘤的根除情况，继续制定长期正规的化疗和／放疗方案继续治疗，防止复发或转移。具体情况下应采取哪一种治疗方法，应重视宿主与肿瘤之间的比势，以及手术切除对患儿机体的影响，同时应全面考虑手术的成功率和初治的缓解率，争取让患儿获得长期生存。
3.2.1. 化学治疗
近20年来，随着新药的不断问世和联合化疗方案的逐渐完善，化疗在恶性实体瘤治疗中的地位日渐提高,儿童肿瘤尤为如此。一旦确诊为恶性肿瘤，即应根据病理类型、临床及病理分期，选择合适的化疗方案进行治疗。根据化疗的目的可分为根治性化疗和姑息性化疗，但两者并无截然界限，随病情的演变可互相转化。有些肿瘤以化疗为主要治疗手段，如恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤等。有些肿瘤化疗作为重要的辅助治疗，如肾母细胞瘤、尤因氏瘤等，辅助化疗可分为术前的新辅助化疗和术后的辅助化疗，两者的治疗目的稍有不同。常用的给药方法为静脉和口服给药，也可局部腔内给药（如胸腔、腹腔）。此外，还可经动脉插管给药以提高局部化疗药物浓度，后者是为介入化疗，有较严格的适应症，不可滥用。近年来，骨髓和造血干细胞移植支持下的大剂量化疗受到重视，但其用于初治的高危恶性实体瘤患者是否优于常规化疗，尚无结论，值得进一步研究。
应用化学治疗过程中，除严格掌握适应症、禁忌症和常见的毒副反应外，还应熟悉不同化疗药物的特殊毒副作用以便及时处理。骨髓抑制是绝大多数化疗药物的剂量限制毒性，刺激白细胞增殖的细胞因子G-CSF、GM-CSF已广泛用于临床；刺激血小板生成的细胞因子正进行临床试验，预期不久将应用于临床；促红细胞生成素（EPO）对恶性肿瘤和化疗引起的贫血有一定疗效，但起效较缓（二周左右），且疗效不及肾性贫血。
3.3.1. 放射治疗
依病理类型不同，儿童肿瘤对放射治疗的敏感性存在差异：１）高度敏感：肾母细胞瘤、恶性淋巴瘤、急性白血病、髓母细胞瘤。２）中度敏感：视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤、肝母细胞瘤、横肌肉瘤。３）低度敏感：纤维肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤。由于儿童期肿瘤多为胚胎性癌，对放疗一般均较敏感，问题在于小儿肿瘤周围正常组织也较敏感，容易引起放疗后的副作用。因此，小儿肿瘤的放疗一定要注意不同年龄阶段放疗剂量的差异，如合并应用化疗，更应注意放疗剂量适当减量。有些小儿肿瘤术后可予预防放疗，如
髓母细胞瘤、松果体肿瘤、第四脑室室管膜瘤、横纹肌肉瘤术后可行全脑、全脊髓放疗，Ewing’s瘤、Wilms’瘤（进展）可行全肺预防性放疗。
放疗引起的儿童正常组织晚期放射性损伤是我们应十分重视的问题，如脑（脑坏死与智力障碍）、眼（白内障、眼球内陷、眉毛脱落或烂生）、颌骨（发育不全、坏死）、颈部（甲状腺功能低下、继发性颈部肿瘤）、乳腺（发育不全）、脊柱（侧弯、变形）、性腺损害（不孕、不育）等。随着长期生存者的增多，继发性第二肿瘤应引起高度重视，单纯放疗者以肉瘤多见，化疗则以继发性白血病多见，若放疗、化疗同时进行，继发性肿瘤的发生率呈增多趋势。
3.4.1. 生物调节剂治疗
这是一种有前途的治疗方法，人们期望从生物反应修饰剂的角度来调节和加强机体的免疫监视功能，清除肿瘤细胞，从而达到治疗和预防肿瘤复发的目的。生物反应调节剂包括特异性主动免疫制剂、特异性被动免疫制剂、非特异性主动免疫制剂、过继性免疫治疗。目前临床应用较多者为免疫活性细胞过继输注及淋巴因子／细胞因子。此外，瘤苗的研制已取得进展，治疗CD20（+）、滤泡型、低度恶性非霍奇金淋巴瘤的单抗已应用于临床并取得鼓舞人心的结果。
第二节神经母细胞瘤
神经母细胞瘤是小儿最常见的颅外实体瘤，占儿童恶性肿瘤的8-10%。诊断时平均年龄为２岁，多数病例于5岁前确诊，10岁以上儿童极罕见。神经母细胞瘤属交感神经系统肿瘤，系由未分化的交感神经细胞所组成，具有高度恶性。近20年来治疗上虽有进展，但死亡率仍较高，长期预后仍不理想。
一、流行病学 根据美国小儿死亡率统计，神经母细胞瘤从出生到4岁间为1/10万，5-9岁间为0.4/10万，国内缺乏相关统计资料。年龄分布多见于婴儿，50%在3岁前，另50%在5岁前，男性发病率高于女性。尽管曾报道有兄弟间及连续两代同患神经母细胞瘤者，但染色体核型研究并未证明有遗传性。神经母细胞瘤也曾见于神经纤维瘤病（多发性神经纤维瘤）、先天性巨结肠、Beckwith-Wiedemann综合征、胎儿乙内酰尿综合征病人。神经母细胞瘤基因研究曾证实几乎80%病例有异常，最常见者为染色体短臂缺失或再排列，但这并非为神经母细胞所特有。有趣的是，若对生后3个月以内死于非恶性疾病婴儿的肾上腺进行常规镜检，则有可能患原位神经母细胞瘤者40倍于临床确诊的病例。因在这些婴儿肾上腺内发现的神经母细胞小结，有可能为先天性神经母细胞瘤自然退化或成熟为无症状性的良性肿瘤的结果。
二、病理 神经母细胞瘤是小蓝圆细胞瘤的一种，起源于交感神经系统的神经脊细胞。病理上可分为三个组织学类型，即神经母细胞瘤、神经节细胞母细胞瘤、神经节细胞瘤。神经母细胞瘤瘤体标本早期尚规则，可有极其菲薄的包膜；较晚者发展为结节状，质地较硬，色泽灰紫，常突破包膜，浸润邻近淋巴结、结缔组织间隙及大血管等。该肿瘤有通过椎间孔伸展到椎管的倾向，形成哑铃状肿瘤。显微镜下为弥漫增殖未分化的神经母细胞，被纤细的纤维血管隔膜不规则的分割成巢穴样细胞群，有时排列成菊花状，常认为是本瘤的典型病理表现。
神经节细胞瘤大体形态为较规则的肿物，颜色灰白，质地坚硬，有包膜覆盖。显微镜检查可见成熟的神经节细胞包埋在丰富的基质成分中，后者由神经轴突包绕的施万氏细胞层和神经周围及神经内成分组成。神经节细胞母细胞瘤的显微镜病理检查介于两者之间，在肿瘤中混杂存在着成熟的细胞和未分化的原始细胞，以及两者之间的各种过度类型细胞。
三、生物学特性 神经母细胞瘤起源于交感神经系统的神经脊细胞，可分泌种种神经元性物质，包括儿茶酚胺，NSE（神经元特异烯醇酶）和铁蛋白。75-90%的病人尿中排出异常高水平的儿茶酚胺代谢产物，如高香草酸（Homovanillicacid，HVA）、香草扁桃体酸（Vanillylmandelic，VMA），尿中此类代谢产物的水平与肿瘤分化程度有关。双向色谱法可定量测定VMA、HVA，测定时需留24小时尿液，此法准确率约90%左右，如能加测其前驱物质甲氧基－羟基－苯基－乙二醇（Methyl-hydroxy-phenyl-glycol，MHPG），则可确立诊断。由于收集婴幼儿24尿液较困难，故有人发明了较简单可靠的检测方法，即随机采尿测定肌酐与VMA、HVA的相对量，用每毫克肌酐含VMA、HVA多少微克（ug/mg）来表示。一般认为小儿每mg肌酐中VMA不超过20ug，HVA不超过40ug属正常范围，如果定量在正常范围，而临床表现酷似本病，则可定量检测儿茶酚乙胺，因为5%的神经母细胞瘤只合成儿茶酚乙胺。测定VMA、HVA前48小时不得服食香蕉、巧克力、冰激凌以及阿司匹林和喹啉类药物。
检测VMA、HVA不仅有助于诊断，治疗过程中复查VMA、HVA也有助于判断预后。如治疗后VMA降至正常复又升高，即使临床尚无表现，也可提示肿瘤复发。近年应用高效液相色谱技术检测血液中VMA、HVA、MHGP含量，均提示明显高于对照组。NSE与铁蛋白不是特异性指标，但其升高可能与疾病的程度相关。
神经节细胞瘤细胞无分泌功能。
四、临床表现
神经母细胞瘤的临床表现因其原发病灶不同、有否转移扩散等而表现得多种多样。常见症状和体征为不规则发热、贫血、体重不增、眶周瘀斑、骨关节酸痛、顽固性腹泻、腹部肿块、淋巴结肿大、突眼、头部包块、肝脏增大等。也可有骨转移及脊髓受压的临床表现。最常见的原发瘤灶部位是腹腔（肾上腺和神经节旁）或胸腔（后纵隔常见），婴儿患者原发瘤灶多见于胸腔。大多数患儿确诊时已有转移瘤灶，常见转移部位是淋巴结、骨髓、肝、皮肤、眼眶和骨骼（面骨、颅盖骨、四肢骨），肺转移罕见。
1.腹膜后肿瘤 最常见的原发部位之一，多因不明原因的发热、贫血、腹泻等就诊，可表现为慢性起病，易激惹，有时伴有眶周瘀斑，头皮结节和肿瘤转移至骨髓或骨骼引起的疼痛。体检时可发现腹部肿块，但真正因腹块就诊者较少。腹部肿块位置较高而深时，因肋软骨的遮蔽等原因，较难被发现。少数因为尿路感染或脊柱疼痛拍片时被发现肿块。
2.胸部肿瘤 发病率仅次于腹膜后肿瘤，小儿后纵隔肿瘤几乎全为交感神经源性肿瘤，以神经母细胞瘤最为多见。肿瘤常为于后纵隔脊柱旁沟，胸顶部多于胸下部。临床表现常为肿瘤压迫邻近器官引起。如压迫气管引起咳嗽和呼吸困难；压迫神经根引起上肢疼痛和感觉异常；压迫颈交感神经引起Horner综合征。体检时患侧锁骨上窝可扪及肿块或肿大淋巴结。
3.少数原发于颈部或盆腔，原发于颈部者约占2-3%，除颈部肿块外，Horner综合征十分常见。此外，还可出现后几对颅神经麻痹症状。原发于盆腔者可因压迫邻近器官而表现为便秘、排尿不畅或尿储留；也可因淋巴系统或静脉受压出现耻骨上或下肢水肿。另有一较为特殊的哑铃状肿瘤，以胸腔多见，也可见于腹腔，其特点为胸腹腔内肿瘤伴脊柱管内（硬膜外）肿瘤。
4.转移 神经母细胞瘤转移发生很早，可经淋巴途径，也可经血液扩散。局部区域淋巴结转移早而多，腹部肿瘤者尤甚。远处淋巴结转移以左锁骨上淋巴结较多见。骨转移任何年龄均常见，头颅骨骼转移多见，如颅盖骨、颌骨、颧骨、眼眶骨等，眼眶骨转移时可见眼球突出、眼睑和眼角皮下瘀血。婴儿肝转移常见，儿童则少见。皮下转移多见，可为单发也可为多发。其特点为1-2cm大小的皮下结节，质地较硬，可略带蓝色。皮下转移对预后影响不大，因多为成熟的细胞。
5.实验室检查前已述及。
6.影像学检查 常规X线片对腹部和胸部神经母细胞瘤的诊断有很大帮助，平片上表现为一软组织密度块影，约半数病例可见散在钙化斑点。颅骨有转移时可见到无数细小的破坏性缺损，形成虫蛀样骨质疏松，晚期可见颅骨分离，骨缝扩大等。长骨转移多见于近端和干骺区，也为虫蛀样细小的点状骨质破坏，邻近骨膜可发生反应性增生，晚期可发生病理性骨折。CT检查对腹部和胸部肿瘤的诊断很有价值，并可代替静脉肾盂造影、动脉造影和下腔静脉造影。腹部和盆腔的超声检查有利于评估肿瘤病损和对周围重要组织器官压迫的程度。MRI对判断椎管内有无肿瘤和椎体有无破坏尤具诊断价值。
五、肿瘤分期 过去以美国的Evans和POG（pediatriconcologygroup）分期法应用最为广泛，为便于临床研究比较，美国、欧洲和日本的小儿肿瘤学家一致同意建立以临床、放射线检查和外科评估为依据的国际神经母细胞瘤分期方案（INSS），现已广泛应用于临床。
1期肿瘤局限于原发区域；肉眼完整切除，有或无镜下残留病变；同侧和对侧淋巴结活检均为阴性。
2A期 肉眼观察未能完整切除的单侧肿瘤；同侧和对侧淋巴结活检均为阴 性。
2B期 肉眼观察完整或未完整切除的单侧肿瘤，同侧淋巴结阳性；对侧淋巴结活检阴性。
3期 不能切除且浸润已超过中线的单侧肿瘤，伴或不伴区域性淋巴结受累；或单侧肿瘤伴对侧淋巴结受累；或中线肿瘤伴双侧淋巴结受累。
4期已累及远处淋巴结、骨、骨髓、肝和／或其他器官的转移性肿瘤（属于4S者除外）。
4S期1岁以下婴儿的1、2期局限性原发肿瘤，并伴有局限于肝、皮肤和／或骨髓的扩散（但没有骨受累）。
六、预后
神经母细胞瘤由于就诊较晚，确诊时多已有远处转移，预后多不好。尽管影响预后的因素较多，但其中最有意义的是诊断时的年龄和分期，原发部位对预后也有一定的影响。若分期早，不论其年龄大小，预后一般较好。对肿瘤有转移的患儿最有价值的预后因素乃诊断时的年龄，确诊时年龄小于12个月者有较高的治愈率。
颈部和胸部的神经母细胞瘤的预后较腹部者为好，其原因一为前两者的症状和体征易于被发现，有利于早期诊断和治疗。二为前两者组织学上往往为低度恶性。腹部神经母细胞瘤来自肾上腺者的预后又比来自交感神经节者为好，因后者多浸润大血管不易被切除。
组织病理学检查神经母细胞瘤细胞的成熟程度对预后也有较大影响，成熟细胞成分愈多，预后愈好，反之愈差。按Shimede提出的分类方法，神经母细胞瘤的病理学分为4级：
Ⅰ级 主要为分化良好的细胞组成，成熟的细胞不超过50%。
Ⅱ级 主要为未分化的细胞组成，成熟的细胞在5-50%之间。
Ⅲ级 几乎全部为未分化的细胞组成，成熟的细胞少于5%。
Ⅳ级 完全为未分化的细胞组成，见不到成熟的细胞。
目前有多种可用于判断预后的生物学标志，如尿儿茶酚胺排泄量、血清铁蛋白、NSE、乳酸脱氢酶和GD2-神经节苷脂水平。此外，瘤细胞核型、DNA指数（流式细胞仪测定）、N-MYC拷贝数、染色体Ip区带缺失、P糖蛋白表达和神经生长受体TRK-A表达也有等同的预后意义。
七、治疗
神经母细胞瘤的治疗基于疾病的程度和范围，治疗前根据临床特征和完整的病理资料作出准确的肿瘤分期极为重要。依据肿瘤的不同分期选择外科手术、放疗、化疗单独或联合应用。
（一）外科治疗
1.1期或局限型 主要以手术切除为主。肿瘤局限在一侧或虽跨越中线但尚未包绕重要血管的病人应首选外科手术切除，若肿瘤被完整切除后，不需其他治疗即可获得治愈。但这种情况并不多见，大多数情况为肿瘤虽然局限，却与腹膜后、脊柱旁软组织粘连，需仔细地剥离，术后需补充放疗。若肿瘤包绕重要血管，仅能作诊断性外科手术，如肿瘤压迫重要器官时可行缓解症状的外科手术。哑铃状肿瘤，以往认为一经确诊即行急诊椎板切除术；但目前的观点若伴有脊髓压迫症状且对化疗敏感时，应避免椎板切除术。颈部肿瘤因与血管、颅神经密切接触，盆腔肿瘤与神经根及盆腔血管非常邻近，完整手术切除非常困难。
2.2、3期或区域型 局限型或区域型的区分有时非常困难，特别是淋巴结转移的判断尤难确定。有人主张对2、3期肿瘤可先争取切除大部分肿瘤组织，术后再补充放疗和化疗；但由于2、3期肿瘤常常包绕血管或与邻近的重要器官紧密粘连，手术本身可能冒损伤大血管或重要脏器的危险，故目前多数人更愿选择先行化疗和／或放疗，待肿瘤缩小后再行延期手术。
（二）放射治疗
神经母细胞瘤大多数病例确诊时已有转移，失去了手术和放疗的机会，故放疗对初期的全面治疗作用有限。尽管如此，放疗仍常用于治疗神经母细胞瘤，尤其适宜于不能切除的局限型肿瘤。其适应症为：①对化疗无反应或耐药的局限性肿瘤的控制。②不能耐受外科手术的病人。③不能切除的或已有转移病例的姑息治疗。④4S期病人的治疗，有报道4S期患儿有时对亚治疗量放疗（4-8Gy）即可产生疗效，即使其照射野并未包括所有已知瘤灶部位。
放疗剂量需根据患儿的年龄、病变的部位等因素决定。一般情况下，1期肿瘤术后给予15-20Gy，在3-4周内完成；2期肿瘤未完全切除者予以25-30Gy；3期肿瘤不能切除者给予25-30Gy；4期肿瘤给予25-35Gy；4特殊Ⅳ期肿瘤，为诱导肿瘤退化，可于1-2周内对肝脏放疗5-10Gy。
（三）化学治疗
化学治疗是多数神经母细胞瘤的基本治疗方法，下列药物单药对神经母细胞瘤治疗有效，如环磷酰胺、马法兰、柔红霉素、顺铂、鬼臼毒类、长春新碱等，但要获得明显持久的治疗效果，只有联合化疗。常用化疗方案如下：
环磷酰胺＋阿霉素方案 CTX每日mg/m2，口服或静脉注射，第1-7天；ADM每日35mg/m2，静脉注射，第8天用。每3-4周重复1疗程，共5个疗程，若仍未达到缓解，则需换方案。
顺铂＋依托泊甙方案 DDP每次90mg/m2，静脉注射，第1天，Vp-16每次mg/m2，静脉注射，第3天。每3－4周重复1疗程。
以上两方案用于2A及2B期患者，3期及4期患者则需用下列较强烈的化疗方案。
OPEC方案 长春新碱1.5mg/m2，静脉注射，第1日用；环磷酰胺mg/m2，静脉注射，第1日用；顺铂mg/m2，静脉滴注，第2日用；Vp-16（或Vm-26）mg/m2，静脉滴注，第4日用。
大剂量顺铂＋替尼泊甙方案 顺铂每日40mg/m2，静脉滴注，第1-5天用；Vm-26每日mg/m2，静脉滴注，第1-5日用。
MADDOC方案 长春新碱2mg/m2（一次最大量2mg），静脉注射，每3周1次，共12次；阿霉素40mg/m2，静脉注射每3周1次，共2次；氮芥每次4mg/m2，每3周1次，共2次；环磷酰胺每次mg/m2，静脉滴注每3周1次，共2次；顺铂45mg/m2，静脉滴注，每6周1次。每6周重复1疗程。
N-4-SE方案 长春新碱0.05mg/kg，静脉注射，第1、2天各用1次；环磷酰胺20－80mg/kg，静脉注射，第1、2日各用1次；阿霉素15mg/m2，静脉注射，1、2日各用1次；氟尿嘧啶10mg/kg，静脉滴注，第3、8、9日各用1次；阿糖胞苷每日3mg/kg，静脉滴注，第3、8、9日各用1次。每3－4周1疗程。
上述联合化疗方案应连续应用8个月。晚期患儿即使应用较强的联合化疗方案，国外报道疗效最好的5年生存率也只有20-30%，国内报告3年生存率只有10-20%。最近有自身骨髓移植支持下的大剂量化疗可提高疗效的报告，但最终结果尚需进一步的研究。
----------------------END-----------------------
曾辉肿瘤治疗团队扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
推荐文章
热点文章
