期刊来源：
中华泌尿外科杂志,40(8):-
作者：
张建忠张鹏吴栗洋王勇张小东
目的
探讨尿流改道术治疗顽固性间质性膀胱炎/盆腔疼痛综合征（IC/BPS）的有效性和安全性。
方法
回顾性分析年1月至年7医院采用尿流改道术治疗的15例顽固性IC/BPS患者的临床资料。均为女性，中位年龄64岁（29~79岁），中位病程5年（2~15年）。均应用≥2种方法（行为治疗、口服药物、膀胱灌注治疗、膀胱注射肉毒素、骶神经调节等）治疗后效果不佳。术前日间排尿次数（30.7±11.6）次/日，疼痛视觉模拟量表（VAS）评分中位值95分（50~分），O’Leary-Sant评分中位值35分（31~36分）［其中间质性膀胱炎问题指数（ICPI）评分均为16分］，盆腔疼痛和尿急尿频症状（PUF）评分中位值35分（32~36分）［其中困扰评分12分(11~12分）］，生命质量（QOL）评分均为6分，血肌酐(81.1±13.5)μmol/L。在确认保守+微创治疗无效前提下，根据患者手术耐受情况及个人意愿，采用不同手术方式：3例行膀胱旷置手术，其中2例行输尿管皮肤造口术，1例行回肠通道术；其余12例行腹腔镜膀胱切除+回肠通道手术。分别记录末次随访时总体反应评价表（GRA）评分及并发症，比较手术前后VAS评分、O’Leary-Sant评分中的ICPI评分、PUF困扰评分、QOL评分及血肌酐水平的变化。
结果
所有患者术后随访6~个月，平均24个月。3例术后3~6个月出现粘连性肠梗阻，予保守治疗后治愈。3例膀胱旷置患者未出现下尿路症状、残留膀胱疼痛、恶变及感染等与保留膀胱相关的并发症。所有患者末次随访GRA评分均为7分，中位VAS评分为0分（0~30分），O’Leary-Sant评分中的ICPI评分均为0分，PUF困扰评分均为0分，QOL评分中位值为2分（1~4分），均较术前有明显改善（P＜0.01）。15例末次随访时肾脏超声均未见明显肾积水；血肌酐（83.8±12.5）μmol/L，与术前比较差异无统计学意义（t=1.28,P=0.22）。
结论
对于保守+微创治疗无效的顽固性IC/BPS患者，采用不同形式的尿流改道术可明显缓解患者疼痛及下尿路症状，明显提高患者生活质量。
间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（interstitialcystitis/bladderpainsyndrome，IC/BPS）是一种慢性消耗性疾病，其确切病因仍不清楚，治疗方法及治疗效果也不尽相同。美国泌尿外科学会（AmericanUrologicalAssociation,AUA）指南[1]建议首先采取保守治疗，后逐步考虑采取侵入性治疗，最终希望通过保守+微创治疗达到最佳疗效，疼痛管理贯穿始终。尽管IC/BPS是良性疾病，但频繁和痛苦的症状严重影响患者的社会功能，甚至心理健康[2]。IC/BPS治疗方式包括行为治疗、口服药物[3]（三环类抗抑郁药、抗组胺类药物、硫酸戊聚糖钠、止痛药、抗毒蕈碱药物、皮质类固醇、免疫抑制剂等）、膀胱灌注[4-5]（肝素、透明质酸钠、辣椒辣素RTX、二甲基亚砜）、膀胱肉毒素注射[6-7]、骶神经调控术[8-10]。依次联合上述≥2种的保守+微创治疗方式，总体成功率为20%~90%[11]。因此，如果上述治疗均无法有效改善症状，即成为顽固性IC/BPS，此时可考虑行尿流改道术。但目前国内外关于尿流改道术治疗顽固性IC/PBS的报道较少[12]。本研究回顾性分析首都医科医院年1月至年7月实施尿流改道术治疗的15例顽固性IC/BPS患者的临床资料，探讨该方法的有效性和安全性。
对象与方法
一、一般资料
本组15例，均为女性，中位年龄64岁（29~79岁），中位病程5年（2~15年）。所有患者根据间质性膀胱炎数据库研究诊断标准[13]确诊为IC/BPS，均在全麻下接受膀胱镜下水扩张及黏膜随机活检术，排除膀胱特异性炎症及恶性肿瘤。15例均接受行为治疗和药物治疗；其中7例行膀胱灌注，2例行膀胱肉毒素注射，4例行骶神经调控治疗。15例治疗均无效，均伴有不同程度焦虑、抑郁症状，其中1例已接受抗抑郁治疗2年。15例中2例合并糖尿病。
15例术前日间排尿次数（30.7±11.6）次/日，夜间排尿次数（12.5±5.4）次/夜；膀胱功能容量（56.7±22.6）ml，麻醉下水扩张膀胱容量（膀胱最大容量）（.7±.3）ml，其中7例膀胱最大容量＜ml。疼痛视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）评分中位值95分（50~分），O’Leary-Sant评分中位值35分（31~36分）［其中间质性膀胱炎症状指数（interstitialcystitissymptomindex，ICSI）评分中位值19分（15~20分），间质性膀胱炎问题指数（interstitialcystitisproblemindex，ICPI）评分均为16分］,盆腔疼痛和尿急尿频症状（pelvicpainandurgency/frequency,PUF）评分中位值35分(32~36分)［其中症状评分23分(21~24分)，困扰评分12分（11~12分）］，生命质量（QOL）评分均为6分。术前15例血肌酐(81.1±13.5)μmol/L，超声检查均无肾积水。
二、治疗方案的选择
对于已接受保守+微创治疗效果不佳、症状无有效改善、生活质量严重下降的患者，建议行尿流改道术。主要手术方式为腹腔镜膀胱切除+回肠通道术，对于高龄、手术耐受差或不希望切除膀胱的患者可行膀胱旷置的尿流改道术，包括输尿管皮肤造口和回肠通道术。在接受尿流改道术前，应反复与患者讨论风险和获益，包括术后盆腔/会阴疼痛可能持续存在、尿流改道术及肠道手术后可能存在的并发症、排尿方式和生活质量的改变、护理成本的增加等问题。手术均由同一名经验丰富的外科医生完成。
15例中3例年龄70岁，美国麻醉医师协会评分2分，行膀胱旷置的尿流改道术，其中2例行输尿管皮肤造口术，1例行回肠通道术。其余12例行腹腔镜膀胱全切+回肠通道术。为防止输尿管皮肤造口狭窄，术后留置输尿管支架管，每2~3个月更换1次。
三、观察指标
通过排尿日记、VAS评分、O’Leary-Sant评分（ICSI评分和ICPI评分）[14-15]、PUF评分（症状评分+困扰评分）[16]、QOL评分评估治疗前症状严重程度。通过血肌酐及超声检查评估肾功能及肾脏形态的变化。通过总体反应评价表（globalresponseassessment,GRA）[17]对手术疗效进行评估，共分7个等级评定，7分为明显改善。本研究的主要观察指标为GRA和VAS评分变化，次要观察指标为O’Leary-Sant评分中的ICPI评分、PUF评分的困扰评分、QOL评分、肾功能及并发症。
四、统计学方法
采用SPSS19.0统计软件处理数据。对所有数据进行K-S检验，符合正态分布的计量资料采用Mean±SD表示，应用配对t检验比较手术前后的差异。非正态分布的数据采用中位数（范围）表示，应用秩和检验比较手术前后的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
所有手术均顺利完成，围手术期未出现严重并发症。术后病理诊断均为慢性炎症，间质多种炎症细胞浸润。
15例中位随访时间24个月（6~个月）。3例术后3~6个月出现粘连性肠梗阻，保守治疗后治愈。1例抑郁症患者术后1年膀胱/盆腔疼痛症状明显缓解，自行停用抗抑郁药后抑郁症复发，自杀未遂，但尿流改道未受影响。3例膀胱旷置患者未出现下尿路症状、残留膀胱疼痛、恶变及感染等与保留膀胱相关的并发症。
所有患者末次随访时，GRA评分均为7分，提示治疗后症状明显改善。15例末次随访中位VAS评分0分（0~30分），其中14例VAS评分为0分，1例29岁患者接受膀胱全切回肠通道手术后残余轻度疼痛，末次随访VAS评分30分。15例末次随访O’Leary-Sant评分中ICPI评分均为0分，PUF评分的困扰评分均为0分，QOL评分中位值2分（1~4分），均较术前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。15例末次随访时肾脏超声检查均未见明显肾积水；血肌酐（83.8±12.5）μmol/L，与术前比较差异无统计学意义（t=1.28,P=0.22）。
讨论
IC/BPS是一种良性疾病，没有直接死亡的风险，但其顽固的下尿路症状会对患者的生活质量和社会活动产生破坏性影响。目前尚无任何一项治疗方法能够确切治愈所有患者[18]，在临床实践中，虽然大多数患者治疗后症状和生活质量得到改善，但是仍有少数患者无法改善[19]。因此，对于保守+微创治疗无效且得到充分评估的患者，在充分告知术后可能发生的情况后，尿流改道术可以作为其可选的治疗方式。目前尚无采用尿流改道术治疗顽固性IC/BPS的共识性文献，该方法的依据也只是基于回顾性研究，故需全面衡量手术适应证后才能考虑采用此类手术方法。建议所有类似患者均应在能够充分开展保守+微创治疗的医疗中心反复确认治疗无效后，再慎重考虑采用尿流改道术方案。
以下几种外科技术可以用于IC/BPS的治疗选择。
①
膀胱扩大术：保留膀胱三角区的膀胱次全切除术+回肠膀胱扩大或结肠膀胱扩大术；
②
尿流改道术：包括输尿管皮肤造口术、不可控或可控回肠通道术+膀胱旷置、膀胱切除或膀胱尿道切除术；
③
膀胱切除+原位新膀胱术。
以上术式可以通过开放、腹腔镜、机器人手术等途径实施。
上述方法主要通过两种机制减轻膀胱疼痛：
①
减少或消除膀胱的机械刺激[20]；
②
防止尿液中的有毒元素与敏感的传入神经末梢之间相互作用[21]。
以上术式可以通过开放、腹腔镜、机器人手术等途径实施。
目前尚无研究描述IC/BPS终末期转归的资料，同样缺乏对尿流改道等外科手术治疗IC/BPS的前瞻性研究，故尿流改道术的证据等级较低，大多基于专家意见和回顾性研究，因此，理想的外科技术治疗IC/BPS的疗效目前尚无定论。
关于IC/BPS尿流改道术中是否需要切除膀胱，专家意见不一。Redmond和Flood[22]认为膀胱切除术并不是必须的,尿流改道后即使膀胱旷置，仍可以防止膀胱扩张，消除机械感受器的刺激，防止尿液中有毒元素与受损膀胱尿路上皮的相互作用，从而改善症状；保留膀胱的尿流改道术后症状评分和疼痛评分均较术前明显改善，虽然术后也会出现并发症，如泌尿系感染、粘连性肠梗阻等，但均与保留膀胱无关；他们认为，不切除膀胱将来发现更有效的治疗方法时，可能会存在治疗方式的转变，有望恢复正常排尿功能。本研究中3例因年龄较大，美国麻醉医师协会评分2分，接受了保留膀胱的尿流改道术，术后下尿路症状明显改善，至末次随访，未发现与保留膀胱相关的并发症，这也初步证实了膀胱旷置的尿流改道术可以明显改善患者生活质量，与文献报道结果类似。
膀胱切除术的支持者认为，如果膀胱是引起临床症状的根本原因，则切除膀胱是治疗的最佳选择。Downey等[23]总结了单中心34例IC/BPS患者接受尿流改道术的经验，总体症状改善率为76.5%，他们认为膀胱切除+回肠通道术后疼痛发生率最低。Bratt等[24]荟萃分析了例接受手术治疗的顽固性IC/BPS患者的资料，认为膀胱全切+原位新膀胱术具有较高的症状改善程度及满意度，而膀胱旷置+单纯尿流改道术后症状改善程度最低，可能是残留的膀胱所致。Yang等[25]研究发现实施了膀胱、尿道全切+尿流改道术的患者术后残余盆腔疼痛与尿道切除术之间无显著的相关性，因此作者认为，尿道可能不是IC/BPS症状的来源，IC/BPS患者可不必强求行尿道切除术。
本研究中15例末次随访时GRA评分7分，O’Leary-Sant评分表中ICPI评分和PUF评分表中困扰评分均为0分，表明治疗后整体症状改善理想。1例29岁女性接受膀胱全切回肠通道手术后残余轻度疼痛，VAS评分30分，考虑疼痛可能源自盆腔。其余14例均为0分，疼痛改善率为91.7%。15例患者QOL评分较术前有显著改善，但造口护理方面存在轻度困扰。
本组中3例（20%）术后3~6个月出现粘连性肠梗阻，与文献报道相似[26]；未见其他严重并发症出现，可能与良性疾病、无恶性消耗有关。为防止吻合口狭窄，本研究行输尿管皮肤造口者长期留置并更换输尿管支架管，行回肠通道术者输尿管肠道吻合采用端端吻合的方法[27]。值得北京白癜风哪家医院好小儿白癜风如何治疗
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