尊敬主持人专家，尊敬的各位同道，晚上好！我是山东大医院妇瘤科孙丽医师，首先祝贺上海市医师协会妇产科分会一周年庆，感谢关小明教授带领中美微网骨干团队为大家建立的跨国学术交流平台，感谢今晚的组织者孙静院长及各位同道。今天我与大家探讨的题目是宫颈癌的放射治疗策略。
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，《年NCCN宫颈癌临床实践指南》推荐宫颈癌分期仍采用FIGO临床分期。治疗原则ⅡA以早首选手术为主的综合治疗；不适合手术的病人选择放疗可达到同样的治疗效果；ⅡB以晚首选以放疗为主的综合疗法。
宫颈癌的治疗体现放疗的历史发展和技术水平。下面和大家简单回顾下宫颈癌放疗的百年历史，最早始于年，开始使用X射线治疗宫颈癌随后用镭疗宫颈癌。一个世纪以来，体外照射治疗机经历了从常规X线治疗机到60钴治疗机到目前多种加速器的应用三个阶段。能量的不断增加，增加了深部剂量，减少了皮肤剂量，提高了疗效，减少了副作用。近代把影像学技术引入腔内放射治疗当中，主要体现在以3D影像学为基础靶体积的测定，以及3D影像学为基础治疗计划的设定，给宫颈癌放射治疗技术带来了革命性变化。
那宫颈癌的病人什么时候适合手术，什么时候适合放疗呢？简单地说，手术适合于宫颈癌ⅡA以早患者，放射治疗可以适用于各期患者的治疗，故有不适合手术治疗的期别，而无不能放疗者。宫颈癌治疗中手术与放疗的争论主要是围绕ⅠA-ⅡA,ⅡB期以上应采用以放疗为主的综合治疗是国内外妇科肿瘤学家的共识，也是NCCN指南中明确提出的Ⅰ类证据。
长期以来在肿瘤病人有根深蒂固的观念，肿瘤的治疗能选择手术的首选的还是手术，“单纯放疗能根治宫颈癌吗？”也是某些医生的疑问。“放疗只是辅助，是不能手术者的无奈之举”这一观点在宫颈癌的放疗中并不适用。手术仅适用于分期为IIa前的患者。但宫颈癌放疗适应症非常广，可以适合任何期别的宫颈癌，部分宫颈癌仅仅通过单纯放疗即可治愈。
下面与大家从以下几个方面交流、讨论一下宫颈癌治疗中应用手术与放疗的取舍：
从宫颈癌放疗的疗效方面讲：任何期别的宫颈癌放疗都可达到手术局部根治的效果，尤其早期宫颈癌。对中晚期宫颈癌体外+腔内放疗结合的治疗，疗效肯定，指南推荐I类证据选择放疗为主的综合治疗。对宫颈局部肿瘤坏死、大出血的病人，腔内后装治疗止血效果满意，消瘤速度快。对局部巨块型病人，术前放疗肿瘤消退效果满意。
从治疗的并发症情况讲：手术主要并发症有：膀胱功能恢复障碍、淋巴囊肿形成、淋巴回流障碍、肠粘连等；放疗主要并发症：放射性膀胱炎、放射性肠炎、盆腔和阴道壁纤维化等。放疗与手术并发症各有利弊，主要根据病人期别、综合情况、就诊医疗单位技术、设备优势所在具体选择。
从对生殖器官功能的影响方面讲：手术可以保留卵巢功能，放疗：除非将卵巢移位于放射野之外，否则不能保留功能；宫颈癌术中卵巢悬吊及移位后，术后放疗卵巢也会承受腹盆腔散射放射线的照射与影响。对子宫阴道手术：不能保留其完整性，术后阴道缩短，影响性生活；放疗：可以保留其完整性，但也有阴道缩窄等并发症。
从住院时间上讲：手术：短，放疗：长；住院费用：差不多；综上所述，宫颈癌治疗应用手术与放疗综合评价：疗效相当。根据患者分期，患者应从性及医疗单位及主诊医生技术、设备优势不同进行选择。
下面与大家讨论一下宫颈癌放疗的原则：IA至IVA期、以及部分局限于淋巴系统的IVB期的宫颈癌患者均可以通过放疗达到根治效果；IIB期以上的晚期宫颈癌患者由于肿瘤较大并有宫旁侵犯，可用调强体外及后装近距离放疗以保持宫旁组织的放疗剂量。IVB期患者需要根据患者的病情进行个体化治疗。
根治性放疗是治疗宫颈癌的主要方法之一，包括体外照射（远距离照射）和腔内治疗，体外照射结合腔内治疗是宫颈癌根治性放疗获得良好疗效的保证。宫颈癌放疗的靶区包括宫颈原发病灶及侵犯区域，子宫、宫旁及部分阴道，腹盆腔淋巴引流区。
下面和大家简单介绍一下宫颈癌的内外照射。“外放疗”即体外放射治疗EBRT(Externalbeanradiationtherapy,EBRT),使用直线加速器或钴机，X射线，剂量衰减慢，穿透能力强;“内放疗”指后装近距离放疗BT（Brachytherapy），则是将放射性物质置于阴道内，直接照射肿瘤。
“外放疗”可以兼顾整个盆腔，兼顾子宫、淋巴结、宫旁的病灶等。而“内放疗”的疗效则与距离平方成反比，越近效果越好。早期的宫颈癌以局部肿瘤为主，病灶相对较小，多数情况下以“内放疗”为主，“外放疗”为辅。而到了晚期，肿瘤已经超出了宫颈，累及宫旁或阴道下端，病灶很广泛。此时放疗应体外为主，体内为辅。
中晚期宫颈癌的标准治疗是盆腔外放疗联合腔内放疗。盆腔放疗包括原发肿瘤、子宫、宫旁、上段阴道及盆腔淋巴结（含宫旁、骶前、闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结）。体外放疗一般50-55Gy剂量，6-7周完成。尽量避免不必要的休息和延长总治疗时间。这样有助于控制盆腔复发和总体复发率。
肿瘤放疗的理想境界是只照射肿瘤而不照射肿瘤周围的正常组织；放射治疗的原则是最大限度地提高肿瘤组织的受量，最大限度地减少正常组织的受量。
下面与大家分享一下宫颈癌放射治疗的进展。宫颈癌放疗百年的三个里程碑：近距离放疗A点，B点剂量参考点；放疗加同步增敏化疗；3D-BRT和IMRT。体外放疗经历了依据骨性标记的常规照射到以三维影像学为基础靶体积的测定，以及3D影像学为基础剂量优化治疗计划的设定的演变过程。宫颈癌体外照射可弥补腔内治疗的不足，增加A点以外的宫旁浸润区和淋巴转移区的剂量。对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗（IMRT）和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。同样适用于因区域淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者。
近距离放疗是以放疗为初始治疗的患者治疗方案的重要组成部分。A点代表宫颈旁参考点，一直是最广泛使用的参数。但是，点的计量系统的局限性并没有考虑到肿瘤的三维形状及肿瘤与正常组织结构的相关性。以MRI、CT或超声图像为基础的容积近距离放射治疗方法正逐渐使用并规范化。
NCCN版开始明确指出，即便是调强放疗（IMRT）技术空前发展，能够得到与后装近距离放疗相似的处方剂量，也不能用体外照射放疗（EBRT）替代后装近距离放疗（Brachytherapy），这是由EBRT和BT不同的放射计量学与放射物理学原理所决定的。IMRT临床应用限制主要是靶区位移的影响：比如定位、摆位误差，治疗过程中肿瘤消退及膀胱、直肠不同充盈程度的影响。后装治疗可随靶区位移，宫颈癌的后装近距离治疗地位不可替代，也是宫颈癌疗效好的根部原因。
放疗在宫颈癌治疗中的应用适合于IIA期以下有手术禁忌者以及IIB期以上中晚期患者；宫颈较大外生型肿瘤，如Ib2期或Ⅱa期阴道侵犯较多、不良病理类型，如：G3、腺癌、透明细胞癌等术前放疗；术后有中、高危不良因素补充术后放疗。
对于ⅠB2和ⅡA2期宫颈癌国内常采取的治疗方案有：术前化疗+手术；术前放疗（非全量放疗）+手术；直接手术+术后放（化）疗；术前同步放化疗（非全量放疗）+手术治疗；根治性同步放化疗，但“NCCN宫颈癌临床实践指南”建议：对于ⅠB2和ⅡA2期的治疗，仅根治性同步放化疗是1级证据。
NCCN专家组推荐以铂类为基础化疗（铂类单药或者铂类5-氟尿嘧啶）加放疗的同步放化疗作为Ⅱb期以晚宫颈癌的常规治疗方法。5个相关前瞻性研究发现，放化疗同步与单纯放疗相比，复发率和病死率明显下降，相对危险性下降了30%~50%。所有需要放疗的宫颈癌患者，接受放疗时，加以顺铂为主的化疗，可以明显改善预后。
宫颈癌术后有淋巴结转移、宫旁阳性（肿瘤侵及浆膜层）、阴道切缘阳性为术后复发的高危因素，术后伴有高危因素患者的处理：进一步补充同步放化疗治疗。但临床工作中，术后伴有以下各种因素也为宫颈癌复发的危险因素：深肌层浸润，淋巴脉管间质浸润，肿瘤局部病灶＞4cm，低分化，不良病理类型比如腺癌，或手术切除范围不足，部分腹腔镜根治术后，术者自我评估，由于举宫器自身缺陷，或者举宫者经验不足等因素造成可能的术野，尤其阴道断端肿瘤潜在种植播散的可能者，对术后有以上危险因素者也应考虑补充治疗。
-指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素术后放疗指征。中危因素采用“Sedlis标准”，可以观察或确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗(1级证据)±顺铂同期化疗(化疗为2B级证据)。
宫颈癌术后放疗的靶区包括阴道残端，主动脉旁及盆腔各组淋巴引流区。
术后放疗方法和剂量：体外照射：常规照射肿瘤量45～50Gy，如采取适形或调强照射，肿瘤量可给到55～60Gy腔内后装：如阴道切除长度不够，或手术标本阴道残端有残留癌者，应补充适量后装治疗，粘膜下0.5cm总剂量达25～30Gy。近年比例有增加趋势。术后放疗的时机：传统教材和指南一般推荐术后两周实施体外放疗，实际工作中我们一般于术后3-4周进行后装放疗。
宫颈癌术后照射的作用一直有不同观点，术后照射本身是有缺点的；因此要严格掌握手术指征，不要把不应该手术而手术改变预后的希望寄托于术后治疗。并不是说，术后不能放疗，对伴有高危因素、特别是具有多个高危因素的患者或有些术前未能估计到的情况，术后照射是有理由的或只能以术后放疗来弥补；我们强调的是不能不适当的扩大手术指征。
下面与大家介绍一下如何选择宫颈癌的放疗技术？如果是宫颈癌术后，则需重视调强放射治疗；如果是根治性治疗，则建议图像引导的精确调强放疗；若是腔内照射，则可选用图像引导的二维腔内放疗或图像引导的三维精确放疗。
影响宫颈癌放疗效果的关键因素有哪些？对靶区是否做到充分照射，包括体积和强度；应将总治疗时间控制在8-10周以内；使用近距离治疗；局部晚期宫颈癌的标准治疗是盆腔外放疗联合腔内放疗。腔外放疗后应尽快开始腔内放疗，之间可以没有或有短期的间隔。采用放疗时同步化疗。需要放疗的宫颈癌患者，接受放疗时，加以顺铂为主的化疗，可以明显改善预后。
在结束我的学术交流之前，再次感谢感谢国内外专家讲者对学术交流的贡献及海内外同道对医学的热忱与参与、支持。感恩、感谢，谢谢各位老师，感谢各位主持人专家。
主持人郝权教授：
宫颈癌治疗在妇科肿瘤中，即使在大多数肿瘤中，都属于相对有“个性”者之一，印象中，宫颈癌治疗属于为数不多的即存在根治性手术，同时又存在能达到同样疗效的根治性放疗的癌种之一。目前，手术已臻完整，放疗发展日新月异，但重点问题在于明确根治性手术与根治性放疗各自最佳适应症，以及二者之间及与其他综合治疗手段的最佳组合方式，以期达到最佳肿瘤预后、最佳生命质量！谢谢孙丽教授今天给了我们大家一个非常满意的解读！！！
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